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L’ENDOMÉTRIOSE

C’est une affection gynécologique assez mal connue du grand public bien qu’elle soit fréquente (11 à 20% des femmes en âge de procréer seraient atteintes) qui est  caractérisée par la présence de fragments de muqueuse utérine (endomètre) qui sont implantés en dehors de la partie interne de l’utérus qui est leur localisation normale. Il y a donc un véritable phénomène d'auto greffe responsable de phénomènes inflammatoires douloureux. Cet endomètre est une muqueuse destinée à recevoir l’œuf fécondé en cas de grossesse débutante. C’est sa desquamation tous les 28 jours qui réalise les règles chez la femme en période d’activité génitale, c'est-à-dire de la puberté à la ménopause.

C’est bien pourquoi l’endométriose se rencontre surtout chez les femmes entre 18 et 40 ans.
Selon leur localisation les plaques d’endométriose vont contrarier plus ou moins le cheminement des fluides dans les organes génitaux internes. Spermatozoïdes, ovules, flux menstruel peuvent parfois buter sur la plaque d’endométriose qui crée un obstacle incontournable et c’est pourquoi c'est une cause fréquente de stérilité : 30 à 40 % des femmes souffrant d'endométriose ont des problèmes de fertilité. C’est lorsque la plaque d’endométriose obstrue une trompe, ou pire encore les deux que la fertilité se trouve mise en difficulté.

Les causes de l’endométriose

La cause de la maladie est mal connue : une des hypothèses consiste à dire que des lambeaux de muqueuse utérine non éliminée pendant les règles, comme il est normal, sont aspirés vers le haut à l’intérieur du fin canal des trompes de Fallope et qu’ils vont s’implanter sur un organe de la cavité pelvienne : partie externe de l’utérus, vessie, rectum, ovaires, intestin, péritoine… où ils forment alors des kystes. Selon le site concerné par la greffe les conséquences seront très variables allant de l’absence totale de symptôme, et ce pourra alors être une découverte par surprise lors d’une intervention chirurgicale pour tout autre chose, jusqu’à des conséquences beaucoup plus graves comme une stérilité du couple définitive…

Les localisations les plus fréquentes se font au niveau du muscle utérin (on parle alors d'adénomyome), de la trompe, de l'ovaire et sur la cloison séparant le rectum du vagin. Comme l'endomètre normal, les fragments de muqueuse implantés en position anormale obéissent aux fluctuations du taux des hormones qui caractérise le cycle menstruel. Comme la muqueuse utérine normale les nodules et les kystes d’endométriose gonflent et prolifèrent sous l'influence des œstrogènes (plutôt en première phase du cycle) et de la progestérone (plutôt en deuxième phase du cycle), puis saignent quand les taux hormonaux, en s'effondrant, déclenchent les règles.

Symptômes et signes de l’endométriose

Le gonflement des kystes provoque des douleurs pendant les règles, surtout vers leur fin. Ces douleurs ressemblent aux douleurs des règles (pour celles qui en souffrent) mais en beaucoup plus violent. Ce sont des douleurs difficiles à calmer par les antalgiques habituels et leur reproduction systématique tous les mois peut finir par retentir sur l’humeur de la patiente. Ces douleurs de dysménorrhée qui disparaissent après les règles sont le principal symptôme, mais l'endométriose peut aussi être responsable d’hémorragies menstruelles parfois abondantes et de douleurs au cours des rapports sexuels qu’on appelle une dyspareunie. Selon le site d’implantation de la greffe les hémorragies peuvent être des hématuries pendant les règles en cas d’endométriose vésicale, de rectorragies menstruelles en cas d’endométriose intestinale ou rectale, etc.

L’examen clinique de la patiente est rarement productif. Parfois on aura la chance de voir lors de l’examen gynécologique au spéculum des lésions typiques sur les parfois vaginales ou le col utérin. Parfois le toucher vaginal percevra les nodules d’endométriose. Mais la plupart des localisations échapperont à ces examens.
Cette affection connue depuis peu a changé la vie de nombreuses femmes qui –faute d’un diagnostic parce qu’il est difficile comme on vient de le voir- se voyaient volontiers considérées comme des patientes psychosomatiques qui traînaient de médecin en médecin avant de se retrouver sur le divan du psychiatre… Mais ça, c’était avant…

Les symptômes peuvent voir leur intensité se modifier au cours de la vie mais ils ne disparaissent spontanément qu’à la ménopause, parfois au décours d’une première grossesse.

Échographie pelvienne

Cœlioscopie

Diagnostic par les examens complémentaires

On est orienté vers ce diagnostic lorsqu'une femme en période d'activité génitale présente des signes fonctionnels douloureux évocateurs et plus encore lorsqu’ils sont associés à une stérilité. Le diagnostic est confirmé ensuite par l'échographie pelvienne, qui met en évidence le ou les kystes correspondant aux nodules d’endométriose.

L’IRM est maintenant l’examen le plus performant qui montre des nodules donnant un signal particulier qui laisse peu de doute.

Mais surtout c’est la cœlioscopie qui va montrer des lésions kystiques sombres, couleur chocolat ou chamois, implantées sur les différents organes pelviens et souvent aussi le péritoine. On retrouve aussi des adhérences entre certains organes créées par ces flaques d’endométriose et par leurs saignements intermittents. Ces adhérences diminuent la mobilité naturelle des organes pelviens ce qui contribue à créer des douleurs.

La cœlioscopie permet de classer la gravité de l’endométriose en 4 stades ce qui a un intérêt pour décider du traitement.

Un lancinant
retour
tous les 28 jours

Traitement

Le traitement de l'endométriose vise à supprimer les lésions ou à les rendre silencieuses. On peut avoir recours à un traitement hormonal ou à la chirurgie.

Les lésions d'endométriose étant stimulées par les œstrogènes (hormones sécrétées par les ovaires), on pourra utiliser des hormones qui provoqueront une inhibition de la sécrétion ovarienne. Cette mise en silence des ovaires, véritable ménopause artificielle,  va interrompre le cycle hormonal normal : il n’y aura donc plus d’ovulation, plus de règles. Malheureusement ce blocage s’il soulage bien la douleur ne permet plus d’accéder à une grossesse, ce qui est difficile à faire admettre à un couple dont l’un des soucis est justement la stérilité fréquemment (mais pas toujours) induite par l’endométriose. Cette inhibition se produit naturellement au cours de la grossesse, ainsi qu'après la ménopause, ces deux circonstances correspondant à une période d’embellie dans le cours de la vie d’une femme souffrant de cette affection.

Parmi les traitements utilisés on préfère souvent les œstro-progestatifs qui ne sont pas utilisés ici pour leurs propriétés contraceptives mais parce qu’ils bloquent l’ovulation et donc la prolifération du tissu muqueux en cause dans l’endométriose.
Les traitements purement progestatifs sont plus efficaces encore mais avec l’inconvénient de provoquer fréquemment des saignements intempestifs bien gênants.

La chirurgie peut-être nécessaire pour traiter les douleurs chroniques. C’est parfois aussi la bonne solution pour tenter de disséquer, lorsque c’est possible, les lésions d’endométriose dans le but de restaurer des trompes perméable et ainsi restaurer d’éventuelles possibilités de grossesse. Une intervention sous cœlioscopie permet un nettoyage des lésions d'endométriose, par coagulation par laser, ainsi que la libération des organes collés par des adhérences.
L'hystérectomie (ablation de l'utérus) est une solution ultime réservée aux femmes qui ne souhaitent plus avoir des enfants, et qui souffrent parfois depuis plusieurs années de douleurs chroniques invalidantes.

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